自閉症の診断基準の改訂と「アスペルガー」カテゴリーの削除について

2013年5月。アメリカ精神医学会の診断基準DSM(精神障害の診断と統計の手引き:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)が19年ぶりに改訂される。DSMは「アメリカ精神医学会」という一団体によってつくられた診断基準ではあるが、世界中で使われている事実上のグローバルスタンダードになっている。日本でも、このDSMを使った診断がきわめて一般的であるため、今回の改訂は日本にも少なからず影響を与えると考えられる。

 

DMSの改訂によっていくつかの変更が行われる予定である。まずDSM-IVでは、小児自閉症やアスペルガー障害などのサブカテゴリーを含む「広汎性発達障害」とよばれていたものが、DSM-5では「自閉症スペクトラム障害」というひとつの診断名に統合される。

 

 

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DSM-IVのサブカテゴリーの中でも、「レット障害」はX染色体の異常であることがわかり、自閉症と関連がないために、診断から除外されることが決定している。また、小児期崩壊性障害(*1)は区別することの重要性が低いと判断されたため統合されている。

 

(*1)小児期崩壊性障害

生後の少なくとも2年間の明らかに正常な発達があり、それは年齢に相応した言語的および非言語的コミュニケーション、対人関係、遊び、適応行動があったものの、その後、諸機能が失われる特徴をもつ。社会性の障害と常同性については両方とも要件として求められている。

 

サブカテゴリーとして有名なのはアスペルガー障害であろう。今回の改訂では、「アスペルガー」カテゴリーも削除される見込みだ。さらに、もうひとつの残余カテゴリーであった特定不能群もなくなる。

 

「特定不能群」の取り扱いは、今回の改訂の中でも重要な点のひとつであるが、検討は後段に回して、ここでは、とりあえずサブグループが統合されたことを了解しておこう。

 

ここで上げた点以外にもさまざまな点が変更となっているが、ひとつずつ説明を加えるとマニアックになりすぎるため、本稿では大きな変化について解説を試みようと思う。

 

 

広汎性発達障害から自閉症スペクトラム障害への統合によって診断範囲が狭まる

 

朝日新聞などで、「アスペルガー」の分類が消えるため、診断範囲が狭まり、社会サービスから除外されてしまう人が出るのではないかという論旨の記事(http://www.asahi.com /tech_science/update/0429/TKY201304290158.html)が出ている。これらの記事によって少し誤解も生まれているようなので、ひとつずつ説明を行っていこう。

 

診断範囲について現在のところ、もっとも引用されているフレッド・ヴォルクマーらのグループの研究は、「広汎性発達障害」のおよそ4分の1が「自閉症スペクトラム」と診断されないと主張している(http://www.nytimes.com /2012/01/20/health/research/new-autism-definition-would-exclude-many- study-suggests.html?_r=3&pagewanted=1&hp&)。

 

ただし、診断の重複は89~93%という指摘(http://psychnews.psychiatryonline.org/newsArticle.aspx?articleid=1384384)もあるように、今回の改訂によって診断から漏れ落ちるのは1割前後だとも言われている。

 

診断範囲がどの程度縮小するかは議論の余地があるところではある。ヴォルクマーが主張するほどは縮小するかもよくわからない。少なくとも、いまだDSM-5が世に出ておらず、DSM-5にもとづいた実証研究が積み重ねられていない段階では、まだ判断するのは早いだろう。

 

とはいえ、縮小そのものを否定する研究者はいない。縮小の方針は確かなようなのだ。

 

 

診断が縮小する理由は何か?

 

改訂によって診断範囲が縮小するのは確実視されている。それが明白なのは理由があるからだ。

 

まず、(狭義の)自閉症の診断を見てみよう。自閉症を特徴づけるのは「社会性の障害」と「常同性」の2点である。「社会性の障害」とは、年齢に応じた社会集団の構成・人間関係の構成・コミュニケーションが取れないことを指す。「常同性」とは、無目的な行動を繰り返すことを指す。たとえば、道順が決まっていたり、手をひらひらさせたり、服を着る順番が決まっている、などのことだ。

 

DSM-IVの広汎性発達障害とDSM-5の自閉症スペクトラム障害で診断を比較してみたのが下記の図だ。

 

 

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DSM-IVでは社会性の障害か常同性のどちらかひとつがあれば広汎性発達障害であったが、DSM-5では両方が要件となっている。このふたつを要件として求める理由だが、非常に端的である。自閉症である限りは自閉症でなくてはならないからだ。

 

この変更を「縮小」と捉えることもできるだろう。しかし現行のDSM-IVの広汎性発達障害の診断が、ふたつの診断要件のうちどちらかひとつで構わないという曖昧さを残したものであることを考えると、DSM-5は、その曖昧さが改善され、副次的な結果として診断範囲が縮小した、と捉えたほうが正しいのではないかと考えられる。

 

加えて言うならば、DSM-IVは、広汎性発達障害の程度・重症度についても具体的に記述をしていない。DSM-IVの広汎性発達障害の診断基準は出来が良かったとは言えないものなのだ。自閉症と同一の精神障害である必要があるし、このような具体性に欠けた記述では、診断にバラツキができる。診断基準としてはDSM-5の方がより科学的で精緻なものだと考えられる。

 

 

診断基準の改定によって診断から外れるのは誰か

 

DSM-IVの要件の、どちらかひとつという基準は、自閉症(自閉性障害)やアスペルガー障害への要件ではない。実は、自閉症・アスペルガー障害とも、社会性の障害と常同性のふたつを診断基準として求めている。このふたつの診断を受けている者はDSM-5で自閉症スペクトラム障害から外れることはない。外れるのは「特定不能の広汎性発達障害」である(*2)。この特定不能群が、要件のどちらかひとつという診断基準なのだ。冒頭で、特定不能カテゴリーが重要だといったのがまさにこの点だ。

 

(*2)このグループがDSM-5への改訂で自閉症スペクトラム障害から外れることになる。もちろん外れたからと言って、診断名が用意されていないというわけではなく、「社会コミュニケーション障害」と言う診断名が用意されている。もちろん、診断されたいか否かは別だ。

 

とくに問題になるのは常同性の要件だと言われている。知的障害を伴わない高機能群では、常同性を伴わない場合が多い。常同性があったとしても、幼児期にあって、青年期にはもう消えていたり、そもそも生活に影響を与えるレベルのものではなかったりする。そうした場合に社会性の障害はあっても、診断から漏れ出るケースが出てくるのである。【次ページにつづく】

 

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