精神科病院のどこが問題なのか、どうやって変えるか

精神科病院というと、みなさんはどんなイメージを思い浮かべるだろう。傷ついて心を病んだ人が静かに療養する場所だろうか？　ざわめく病棟に閉じ込められ、自由を奪われてしまう場所だろうか？　前者のような病棟も一部にはあるけれど、残念ながら、まだ後者が主流だと筆者はとらえている。

日本の精神科医療の最大の問題は、入院患者があまりにも多いこと、そして患者の人権が守られていないことにある。暴力的に支配する悪徳病院は少なくなったものの、ここ十数年、強制入院、閉鎖病棟、身体拘束が増え、人権状況はむしろ悪くなっている。長期入院の解消もあまり進んでいない。患者の権利擁護システムの導入と入院ベッドの削減を急ぐ必要がある。

精神科の病院は、一般の病院とどこが違うのか。本質的な違いは「集団管理」にあると筆者は考える。

精神病棟でも一般の病棟でも、一つの病棟は４０～６０床のことが多い。病棟の運営は主として看護職員が担う。ただし、一般の病院でナースが行うのは、個々の患者に対するケアや診療の補助であり、病棟の患者全体のコントロールが必要な場面はめったにない。

これに対し精神科の病棟は、何十人もの患者の集団生活の場であり、集団を管理することが重視される。給食や投薬など決められた段取りをこなすだけでなく、無断離院、自傷・自殺、患者同士のトラブル、加害行為といった「事故」が起きないようにすることが求められる。

もちろん個々の患者とかかわることはあるが、一般の病院に比べて看護職員の配置基準が低く、人手が少ないこともあって、個別のケアより、集団管理に傾きがちになる。

たしかに精神病棟には、大勢の患者がいて、しばしば騒がしく、患者同士のトラブルも多い。だが本来、メンタルな不調に陥った人の療養にふさわしいのは、静かで落ち着ける環境ではなかろうか。病院や病棟は、多人数を効率よく扱うために設けられた場である。それをあたりまえのように思っている感覚も、問い直すべきだろう。

しかも精神科では、精神保健福祉法による強制入院の制度がある。

「措置入院」は、２人以上の精神保健指定医が自傷他害のおそれがあると判断したときに知事または政令市長の権限で行われる。「医療保護入院」は、指定医１人が入院の必要ありと判断して家族等が同意すれば、院長の権限で、行政の関与なしで行える。本人の同意に基づく「任意入院」だと、退院は原則自由とされるが、指定医が判断すれば７２時間以内の退院制限ができ、その間に医療保護入院に切り替えることがある。完全に自由な入院制度はないわけだ。

いったん入院すれば、患者は行動の自由を制限されることがある。指定医が判断すれば、身体拘束や、保護室や個室への１２時間を超す隔離（閉じ込め）ができる。１２時間以内の隔離は、指定医でない医師でも指示できる。電話・面会・外出の自由は、病院管理者（院長）の判断で制限できる。それらの行動制限は、入院の種類にかかわらず可能なので、任意入院なのに身体拘束や隔離をされる患者も少なくない。

それらの行動制限は、現場にいる看護職員が指定医や医師に対して発動を促すことが多い。実行するのも看護職員である。このため法律上の権限を持つ指定医や医師だけでなく、看護職員も実質的な「権力」を持つようになる。ここでいう権力とは、法律や制度によるものだけでなく、人に言うことをきかせる力という意味である。

強制力を発動する前でも、言うことをきかなければ隔離・拘束するぞ、退院させないぞ、という態度を示すだけで、権力になる。

隔離や拘束などの行動制限には厚労省の基準があり、一定の要件にあてはまったうえで代替手段がないときしか許されず、懲罰や制裁、見せしめのために行うことは禁止されている。だが、現実にはスタッフによる乱用も起きる。行政が年１回の実地指導（立ち入り調査）で行動制限のあり方をチェックするときも、書類上の記載のつじつまが合っていれば、問題になりにくい。

さらに、権力を持ったスタッフの中には、患者を見下す者も出てくる。ケアよりも管理という意識が強く、閉鎖的な環境の病棟では、暴力、暴言、ネグレクトといった行為も起きやすい。精神科のスタッフによる暴力事件は、２０１０年代になっても各地の病院で発覚している。

入院患者は、他の患者が隔離・拘束される様子を目撃したり、先輩の患者から話を聞いたりするうちに、つらい目に遭わないためには、不満があっても我慢したほうがいい、自己主張するより、おとなしくしているほうが賢い、という生き方を身につけていく。

またスタッフは、診療・世話・サービスを提供する立場にある。患者は、それらを受けることに恩義を感じることが多い。生活上のこまごまとした規制や便宜もスタッフの裁量で左右されるので、心理的な上下関係が強くなる。やがて患者は従順になり、職員に言われなくても「忖度（そんたく）」するようになる。支配の完成形である。

管理主義の学校における教師と生徒の関係に似ているが、精神科の病棟は、はるかに閉鎖的で、不登校を選択する自由もない。

かつて、米国の社会学者ゴッフマンは、精神科病院での観察をもとに、外部から隔離されて集団で生活する施設（全制的施設）では、職員と入所者の間に力関係が生じ、入所者は無力化されていくと指摘した。刑務所、障害者施設、学生寄宿舎などでも、そうした状況が起きるとした。（Ｅ．ゴッフマン・石黒毅訳『アサイラム　施設収容者の日常世界』誠信書房１９８４年、原著出版１９６１年）

ここで重要なのは、スタッフの権力が強くてあらがえないというだけでなく、外からの抑圧によって、患者自身に内的抑圧が生じることである。自己主張や管理への抵抗を何度かやってみて失敗すると、人間はあきらめて、どうせ無理だと思うようになる。心理学でいう「学習性無力感」である。やがて自由を求める気持ち自体が失われ、自信もなくなっていく。

精神科の病院では、集団管理に加え、患者の特性と状況も、自分の権利を主張しにくい要因となる。具体的には、①疾患・障害の影響（症状にエネルギーを消耗する、意欲や気分が低下する、論理的主張が困難なことがある）②多剤大量療法の影響（薬による鎮静作用、意欲の低下）③医療側の価値観である「医学モデル」の圧力（病気である自分を否定的に見る）④患者自身のセルフスティグマ（障害への偏見、自分を否定的に見る）――などである。

さらに社会的な要因として、⑤味方になる人が少ない（家族も味方とは限らない）⑥経済力が弱い（裁判などに訴えることが難しい）⑦退院後の行き場がない（地域生活を支える福祉・医療の遅れ）⑧声を上げても偏見によって無視される（病気の症状とみなされ、取り合ってもらえない）――といったことも権利主張を妨げ、権利侵害が放置される状況を生みやすい。

また１９７０年代に精神科医のバートンは、精神科の長期入院患者に見られる特徴として、無感情、主体性の欠如、非個人的な性質のものに興味を失う、従順さ、将来の計画を立てられないように見えること、個性のなさを挙げた。それらは病院で過ごした結果であり、精神病の症状とは別の病気だとして「施設神経症」と名付けた。（Ｒ・バートン・正田亘監訳『施設神経症　病院が精神病をつくる』晃洋書房 １９８５年、原著１９７６年）

長期入院の問題を考えるときは、この視点が欠かせない。

切り口を変えて、データを見てみよう。

厚生労働省の医療施設調査・病院報告によると、精神病床を持つ病院は、２０１７年１０月１日時点で全国に１６３８病院（うち１０５９病院は精神病床だけの単科病院）。精神病床は３３万１７００床にのぼる。全病院のベッドの２１．３％を精神病床が占めている。その７割以上が民間の単科精神科病院にある。

２０１７年度の平均在院患者数は２８万６２７７人。平均在院日数は２６７．７日（単科精神科病院では３０１．８日）。だんだん短くなってきたものの、一般病床の１６．２日はもちろん、長期入院向けの療養病床の１４６．３日と比べても、ずいぶん長い。

日本の精神病床数は、国際的に見て飛び抜けて多い。先進国・中進国が加盟するＯＥＣＤ（経済協力開発機構）の統計によると、２０１６年の人口１０００人あたりの精神科ベッド数は、日本が２．６床でトップ。２番目のベルギーは１．４床、加盟３５か国の平均は０．７床である。（OECD Health Statistics 2018）

欧米諸国が１９６０年代から８０年代にかけて精神科のベッドを減らし、地域医療中心に移行したのに対し、日本は８０年代末まで民間病院の精神病床を増やし続けた。その後、少しずつ減ってはいるものの、ペースは遅い。中国、ロシアの状況は不明だが、少なくとも先進国の中で日本は、突出した精神科病院大国である。

厚労省が精神病床を持つ全病院を対象に毎年行う精神保健福祉資料（いわゆる６３０調査）のデータを見ると、あるべき方向とは逆に、人権状況が悪化してきたことがわかる。

２０１７年６月３０日時点の在院患者は２８万４１７２人。法律上の入院の種類の内訳は、任意入院１５万０７２２人（５３．０％）、医療保護入院１３万０３６０人（４５．９％）、措置入院１６２１人（０．６％）、その他の入院８２９人（０．３％）、不明６４０人（０．２％）となっている。２０００年以降、任意入院が減り、強制入院の一種である医療保護入院が増える傾向が続いている。医療保護入院患者については２０１３年に退院支援を強める法改正が行われ、その後やや減ったものの、効果は限定的で、再び増えている。

病棟は２０００年代に入って開放病棟が減り、閉鎖病棟が増え続けた。２０１７年には病棟の６８％が閉鎖病棟になった。また任意入院の患者は、日中なら自由に外出できるのが原則なのに、３７％が閉鎖処遇を受けている。

保護室などへの隔離は１万２８１７人、身体拘束は１万２５２８人にのぼる。隔離・拘束を初めて調査対象に加えた２００３年に比べ、隔離は１．７倍、拘束は２．５倍と大幅に増えている（２０１７年の急増は調査方法を少し変えた影響もある）。これは６月３０日という特定の日に隔離や拘束の指示が出ていた患者数なので、年間に隔離や拘束を受ける人数は、はるかに多い。それぞれ１０万人を超えるのではないか。

入院中の自由の制限や権利侵害と並んで大きな問題は、長期入院・社会的入院である。

精神保健福祉資料によると、２０１７年６月３０日の在院患者のうち、在院１年以上が６１％、在院５年以上に限定しても３３％を占める。２０年以上も２万５９３２人（９％）にのぼる。

必要以上に長い入院は、単に医療のあり方としてまずいというだけでなく、重大な人権侵害と受け止める必要がある。

どういう意味で人権侵害なのか。人生の限られた時間が失われ、幸福追求権（憲法１３条後段）を行使する機会が奪われるからである。かつてハンセン病国賠訴訟の原告団は、隔離収容政策がもたらしたものを「人生被害」と呼んだ。同じことが精神科の長期入院にも言える。

そもそも長期入院が生じた原因は、どこにあるのか。民間病院でつくる日本精神科病院協会などは、住宅や福祉など地域の受け皿不足、社会の差別偏見を挙げてきた。確かにそういう要因も否定できないが、地域生活を支える福祉サービスは、２００６年に障害者自立支援法（現在は障害者総合支援法）が施行されて以降、かなり広がり、住宅も空き家が増えている。

病状が重いから退院できないという主張もある。厚生労働省は２０１２年、新規の入院は１年以内を原則とし、１年以上の入院患者を長期入院として退院促進を図る方針を打ち出したが、例外として「重度かつ慢性」の患者は入院継続を容認する考えも示した。

実際には病状より、入院が長引いたからこそ、パワーレスになり、退院意欲も低下している患者が多いのではないか。それは漫然と長期入院させ、管理抑圧を続けた精神科医療の犠牲者ではないのか。本人の中にある内的抑圧を取り除き、その人が持つ本来の力を取り戻すエンパワメント支援とともに、外出・外泊、福祉施設への体験入所などで環境を先に変えてことこそ、本人の気持ちに変化が生まれるのではないか。

精神科では、病院側が入院患者の自由を制限する強大な権限を持っている。スタッフとの関係でも患者は弱い立場にあるのに、患者の味方になる人が付く制度がない。強制入院の時やその直後に、患者側の意見を聞いたり実際に診察したりして審査する制度もない。

都道府県や政令市が設けた精神医療審査会は、強制入院患者について入院届や定期病状報告の審査を行うが、これは書面上のチェックにすぎない。

患者が退院請求や処遇改善請求をすれば、審査会が審査する制度はあるが、衛生行政報告例によると２０１７年度の退院請求は３７３５件、処遇改善請求は６０９件にすぎない。強制入院の患者数に比べ、あまりにも少なく、ろくに機能していないと言わざるをえない。請求があれば審査するという受け身の制度である点が最大の弱点である。それでは、自分から声を出せない患者は、権利侵害を受けても救済されない。

入院患者の味方になる権利擁護者が、病棟へ出向いて本人の話を聞き、相談に乗る仕組みが必要だ。権利を伝え、権利の主張と行使をサポートする。パワーレスになっている人も多いので、人間的なかかわりとエンパワメント支援にも力を入れる。特別な資格のない人でも一定の研修を受ければ権利擁護者になれるようにすればよい。そうした支援が退院の促進になるし、外部の人間がしばしば病棟に入れば、病院の風通しは良くなる。

とはいえ、入院患者全員に付けるのは、人数が多すぎて難しい。本人や家族の依頼に基づく個別の患者への支援と、対象者を限定せずに定期的に病棟へ出向く病院巡回型の支援を組み合わせるのが、効果的かつ効率的である。権利擁護の方法については、認定ＮＰＯ法人大阪精神医療人権センターが２０１８年３月に「精神科アドボケイト（権利擁護者）の活動指針案・事業モデル案」を公表しているので、参照してほしい。（大阪精神医療人権センター「政策提言等」https://www.psy-jinken-osaka.org/proposal/）

筆者の試算では、精神病床を持つ全病院に権利擁護者（報酬あり）がペアで月１回訪問し、都道府県ごとに権利擁護センターを設けるには、年間２０億円あればよい。人権状況が改善され、不要な入院が減り、退院促進にもなるので、国家財政にも十分におつりが来る。

精神科医療はマイナーな領域と見られることがまだ多い。そこで、人身の自由を奪われるという観点から、刑事事件で身柄を拘束される人数と、精神科の強制入院の人数を比べてみよう。

犯罪白書によると、２０１７年中に警察や検察などで逮捕されたのは１１万８４４６人、うち勾留されたのは９万７３５７人だった。刑務所など刑事施設（少年院を除く）への新規入所は１万９３３６人、同年末時点で刑事施設にいる人数は５万３２３３人となっている。

一方、精神科の強制入院はどうか。厚労省の衛生行政報告例によると、２０１７年度の新規の措置入院は７０１７人、新規の医療保護入院は１８万５６５４人で、合わせて１９万人を超える。犯罪が減ってきた影響もあるが、年間に強制入院させられる新規患者数は、勾留者数の２倍近く、強制入院による在院患者数は、刑務所などに収監されている人数の３倍近い。少なくとも弁護士は、この状況にもっと目を向けるべきではないか。

しかも刑事事件の場合は、現行犯を除いて裁判所の令状がなければ逮捕されず、被疑者は弁護人依頼権を持つ。経済力がなければ、勾留中から国選弁護人を付けられる。審理は原則として公開の法廷で行われる。実刑になったときも刑期は決まっている。

一方、精神科の強制入院では、患者の味方になる人が付く制度がない。そのうえ医療保護入院の場合は公権力ではなく、病院管理者という私人の権限で行われる。その際の要件も「精神障害者であり、医療及び保護のため入院の必要があり、任意入院に同意できる状態にない」という極めてあいまいなものだ。人身の自由を奪われるのに、適正手続きが保障されておらず、憲法違反の疑いがある。

少なくとも本人が希望すれば、弁護士の付き添いを保障する制度が必要だろう。また強制入院の制度を残さざるをえないなら、自傷他害のおそれがない場合を含めて、公権力による手続きに一本化するべきだろう。

人権を守る手だてという意味では、障害者虐待防止法や高齢者虐待防止法の対象に医療機関が入っていない点も大きな課題である。精神科に限らず、医療機関での虐待は各地で発覚しており、早急に法改正を行うべきではないか。

厚労省は２００４年、「精神保健医療福祉の改革ビジョン」を定め、入院中心から地域生活中心への転換を打ち出した。当時で約７万人とされる社会的入院の患者を１０年間で解消するとした。ところが改革は進まず、やがて数値目標そのものをうやむやにしてしまった。

失敗の最大の原因は、ベッド数の削減を掲げず、早期退院を進めて入院期間が短くなれば、ベッドも減るだろうという甘い考えに立っていた点にある。

病院経営者は、空きベッドが増えるのを嫌がる。誰かが退院してベッドが空けば、次の患者を入れたがる。ホテルやマンションの経営者と似た感覚である。だから、入院期間が短くなっても回転率が高まるだけで、入院中心の医療体制はなかなか変わらない。

精神科病院をつぶせと言いたいのではない。ただ単にベッドを減らせと言っても、民間病院側が強硬に抵抗するのは必至で、改革はすぐに壁にぶつかるだろう。

しかし、このテーマは、軟着陸が可能である。たとえば、精神科病院のベッド数を半分にして、スタッフが残った病棟に移れば、スタッフの配置密度は２倍になる。それで診療報酬が２倍になれば、病院の収入は元と変わらない。実際には、退院した患者の多くが外来、デイケア、訪問診療、訪問看護などを利用するので、病棟閉鎖で浮いたスタッフの半分はそちらに振り向ければよい。したがって残った病棟のスタッフ密度は、現状の１．５倍程度で足りる。現在、入院患者がいちばん多いのは、入院患者数に対する看護職員の配置が１５対１の体制の病棟なので、それを１０対１の体制に変えればよく、現実性は十分にある。

従来のやり方を変えたがらない病院経営者は多いかもしれないが、ベッド削減の補助金、診療報酬上の加算などで強力に経済誘導すれば、変革は確実に進む。

精神科の医療機関が、現代の医療にふさわしく脱皮して、安心できる療養の場になることを願う。長い目で見ると、病院・病棟という形態も、いずれ変わっていくべきものだろう。