精神保健福祉法改正の周辺とあとさき ―― 医療をめぐる強制と家族の問題を中心に

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今年6月13日、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律の一部を改正する法律案が国会で可決され、精神保健福祉法が改正された。改正精神保健福祉法は、来年(2014年)の4月1日から施行される。

 

ここでは、まず精神保健福祉をめぐる周辺状況について述べる。そのことの方が大事だと思うからである。次いで、今回の改正で変わらなかった(取り入れられなかった)ことについて述べる。今回の法改正で「何がどう変わったのか」については、そのあとで取り上げる。

 

 

精神医療と精神保健福祉をめぐる今日の状況

 

精神科病院では平均在院日数が短くなり(2010年までの10年間で22.9%短縮)、在院患者数も減少してきている(同7.7%)。精神科診療所の数は増加し(2010年までの7年間で58.9%増)、精神科デイケア等利用者数は同じ時期に75%も増えた。日本の精神科医療は、その軸足を入院治療から地域でのケアへ順調に軸足を移しつつあるかに見える(以上、統計は厚労省630調査による)。

 

しかし、これはあくまでも、わが国におけるタテ軸の比較(経時変化)にすぎない。ヨコ軸の比較(国際比較)も見ておかねばならない。

 

わが国の精神科病院での入院患者の平均在院日数は、2010年に301.1日。OECD諸国中では、2位の韓国(108.8日)、3位のギリシア(91.0日)を大きく引き離して尚も独走状態である。同じく人口1万人あたり病床数を見てみると、やはり日本(27.3床)は、2位ベルギー(17.7床)、3位オランダ(13.9床)に大差をつけての堂々の1位である(以上、統計はOECD Health Dataによる)。

 

もう一度タテ軸にもどる。ほぼ同じ時期(2001~2010年)に、“自傷他害の恐れ”による措置入院の申請通報届出数は、68.7%増加した。2002年に導入された精神科救急入院料算定病棟(誰が呼んだか“スーパー救急病棟”)は、急速に増えて90病棟に迫ろうとしている。“ハードな”ケースに対応すべく、一部では精神科病院の重装備化が進行している。

 

2003~2010年の間に、精神科病院における身体拘束件数は、8割も増加している。

 

 

地域中心のケアへの移行期にあって

 

前項でみてきたように、近年わが国の精神科医療は、入院中心主義から通院地域ケア型の医療に移行しつつある(ようにみえる)。ところが、臨床医の実感としては、退院しても自宅に引きこもってしまうケース、あるいはすぐ再入院してしまうケースがむしろ増加しているように思われる。入院治療に携わらなくなって久しい私としては、「もっとちゃんと治してから退院させろよ!」と、思わず心のなかで叫んでいることもある。

 

しかし、そうではないだろう。日本の平均在院日数はまだまだ長すぎるのであるから。

 

問題は、患者が十分な入院期間を経ないで退院してくるということにあるのではない。むしろ逆である。一時は“収容主義”とまで揶揄された入院中心医療からの脱却がまだ十分になされておらず、退院前のリハビリ的対応や退入院治療を受け持った病院と退院後の生活を支援するさまざまなサービスとの連携が不十分であることこそが、問題であるように思われる。

 

このような現状では、家族が大きな負担を担わざるを得なくなっている。引きこもってしまった患者の世話、経済的な負担。そこに長引く不況が追い討ちをかける。アベノミクスが成功したとしても、患者や患者家族にその恩恵がおよぶのは、まだまだ先のことであろう。

 

 

医療保護入院における保護者≒家族の負担について

 

家族の負担、ということを考えるにあたっては、現行(改正前)の精神保健福祉法が規定する「医療保護入院」と「保護者」についてみておく必要があるだろう。

 

「医療保護入院」とは、精神保健指定医が、「“自傷他害の恐れ”はないものの精神障害の治療および保護のために入院が必要である」と判断した場合に、「保護者」の同意があれば、本人が同意しなくても入院させることができるという制度のことである。

 

一部の精神科医療関係者は、“自傷他害の恐れ”に対する行政処分である措置入院を(狭義の)強制入院とし、これと区別する意味で医療保護入院のことを“非自発入院”というが、私はくみしない。一般市民の感覚からすれば、医療保護入院はまぎれもない強制入院であると思うからである。

 

その際の「保護者」となるのは、優先順位順に列挙すると、その後見人または保佐人、配偶者、親権者、または民法上の扶養義務者である。たとえば、成人の未婚者で成年後見制度上の保佐後見がついていない人の場合には、扶養義務者のなかから裁判所が保護者を選任することになる。そして、その扶養義務者であるが、要扶養者の直系血族(三親等内。曾祖父母から曾孫)および兄弟姉妹に加え、三親等内の親族が含まれる。

 

つまり、現行の精神保健福祉法で保護者となっているのは、実際にはその大半が、家族――患者の配偶者、親子、兄弟姉妹――なのである。

 

なお、わが国の現行民法のように、姻族を含む三親等内の親族全体にまで扶養義務を認めうることとし、扶養義務において兄弟姉妹を直系血族と同順位としている例は稀有である(明治民法においても親族間扶養の範囲は三親等内の血族に限られていた)。

 

 

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シノドス国際社会動向研究所

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