精神科病院のどこが問題なのか、どうやって変えるか

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あまりに多すぎるベッド数

 

切り口を変えて、データを見てみよう。

 

厚生労働省の医療施設調査・病院報告によると、精神病床を持つ病院は、2017年10月1日時点で全国に1638病院(うち1059病院は精神病床だけの単科病院)。精神病床は33万1700床にのぼる。全病院のベッドの21.3%を精神病床が占めている。その7割以上が民間の単科精神科病院にある。

 

2017年度の平均在院患者数は28万6277人。平均在院日数は267.7日(単科精神科病院では301.8日)。だんだん短くなってきたものの、一般病床の16.2日はもちろん、長期入院向けの療養病床の146.3日と比べても、ずいぶん長い。

 

日本の精神病床数は、国際的に見て飛び抜けて多い。先進国・中進国が加盟するOECD(経済協力開発機構)の統計によると、2016年の人口1000人あたりの精神科ベッド数は、日本が2.6床でトップ。2番目のベルギーは1.4床、加盟35か国の平均は0.7床である。(OECD Health Statistics 2018)

 

欧米諸国が1960年代から80年代にかけて精神科のベッドを減らし、地域医療中心に移行したのに対し、日本は80年代末まで民間病院の精神病床を増やし続けた。その後、少しずつ減ってはいるものの、ペースは遅い。中国、ロシアの状況は不明だが、少なくとも先進国の中で日本は、突出した精神科病院大国である。

 

 

 

 

悪化してきた人権状況

 

厚労省が精神病床を持つ全病院を対象に毎年行う精神保健福祉資料(いわゆる630調査)のデータを見ると、あるべき方向とは逆に、人権状況が悪化してきたことがわかる。

 

2017年6月30日時点の在院患者は28万4172人。法律上の入院の種類の内訳は、任意入院15万0722人(53.0%)、医療保護入院13万0360人(45.9%)、措置入院1621人(0.6%)、その他の入院829人(0.3%)、不明640人(0.2%)となっている。2000年以降、任意入院が減り、強制入院の一種である医療保護入院が増える傾向が続いている。医療保護入院患者については2013年に退院支援を強める法改正が行われ、その後やや減ったものの、効果は限定的で、再び増えている。

 

 

 

 

病棟は2000年代に入って開放病棟が減り、閉鎖病棟が増え続けた。2017年には病棟の68%が閉鎖病棟になった。また任意入院の患者は、日中なら自由に外出できるのが原則なのに、37%が閉鎖処遇を受けている。

 

 

 

 

保護室などへの隔離は1万2817人、身体拘束は1万2528人にのぼる。隔離・拘束を初めて調査対象に加えた2003年に比べ、隔離は1.7倍、拘束は2.5倍と大幅に増えている(2017年の急増は調査方法を少し変えた影響もある)。これは6月30日という特定の日に隔離や拘束の指示が出ていた患者数なので、年間に隔離や拘束を受ける人数は、はるかに多い。それぞれ10万人を超えるのではないか。

 

 

 

 

長期入院は人権侵害である

 

入院中の自由の制限や権利侵害と並んで大きな問題は、長期入院・社会的入院である。

 

精神保健福祉資料によると、2017年6月30日の在院患者のうち、在院1年以上が61%、在院5年以上に限定しても33%を占める。20年以上も2万5932人(9%)にのぼる。

 

必要以上に長い入院は、単に医療のあり方としてまずいというだけでなく、重大な人権侵害と受け止める必要がある。

 

どういう意味で人権侵害なのか。人生の限られた時間が失われ、幸福追求権(憲法13条後段)を行使する機会が奪われるからである。かつてハンセン病国賠訴訟の原告団は、隔離収容政策がもたらしたものを「人生被害」と呼んだ。同じことが精神科の長期入院にも言える。

 

そもそも長期入院が生じた原因は、どこにあるのか。民間病院でつくる日本精神科病院協会などは、住宅や福祉など地域の受け皿不足、社会の差別偏見を挙げてきた。確かにそういう要因も否定できないが、地域生活を支える福祉サービスは、2006年に障害者自立支援法(現在は障害者総合支援法)が施行されて以降、かなり広がり、住宅も空き家が増えている。

 

病状が重いから退院できないという主張もある。厚生労働省は2012年、新規の入院は1年以内を原則とし、1年以上の入院患者を長期入院として退院促進を図る方針を打ち出したが、例外として「重度かつ慢性」の患者は入院継続を容認する考えも示した。

 

実際には病状より、入院が長引いたからこそ、パワーレスになり、退院意欲も低下している患者が多いのではないか。それは漫然と長期入院させ、管理抑圧を続けた精神科医療の犠牲者ではないのか。本人の中にある内的抑圧を取り除き、その人が持つ本来の力を取り戻すエンパワメント支援とともに、外出・外泊、福祉施設への体験入所などで環境を先に変えてことこそ、本人の気持ちに変化が生まれるのではないか。

 

 

求められる権利擁護システム

 

精神科では、病院側が入院患者の自由を制限する強大な権限を持っている。スタッフとの関係でも患者は弱い立場にあるのに、患者の味方になる人が付く制度がない。強制入院の時やその直後に、患者側の意見を聞いたり実際に診察したりして審査する制度もない。

 

都道府県や政令市が設けた精神医療審査会は、強制入院患者について入院届や定期病状報告の審査を行うが、これは書面上のチェックにすぎない。

 

患者が退院請求や処遇改善請求をすれば、審査会が審査する制度はあるが、衛生行政報告例によると2017年度の退院請求は3735件、処遇改善請求は609件にすぎない。強制入院の患者数に比べ、あまりにも少なく、ろくに機能していないと言わざるをえない。請求があれば審査するという受け身の制度である点が最大の弱点である。それでは、自分から声を出せない患者は、権利侵害を受けても救済されない。

 

入院患者の味方になる権利擁護者が、病棟へ出向いて本人の話を聞き、相談に乗る仕組みが必要だ。権利を伝え、権利の主張と行使をサポートする。パワーレスになっている人も多いので、人間的なかかわりとエンパワメント支援にも力を入れる。特別な資格のない人でも一定の研修を受ければ権利擁護者になれるようにすればよい。そうした支援が退院の促進になるし、外部の人間がしばしば病棟に入れば、病院の風通しは良くなる。

 

とはいえ、入院患者全員に付けるのは、人数が多すぎて難しい。本人や家族の依頼に基づく個別の患者への支援と、対象者を限定せずに定期的に病棟へ出向く病院巡回型の支援を組み合わせるのが、効果的かつ効率的である。権利擁護の方法については、認定NPO法人大阪精神医療人権センターが2018年3月に「精神科アドボケイト(権利擁護者)の活動指針案・事業モデル案」を公表しているので、参照してほしい。(大阪精神医療人権センター「政策提言等」https://www.psy-jinken-osaka.org/proposal/

 

筆者の試算では、精神病床を持つ全病院に権利擁護者(報酬あり)がペアで月1回訪問し、都道府県ごとに権利擁護センターを設けるには、年間20億円あればよい。人権状況が改善され、不要な入院が減り、退院促進にもなるので、国家財政にも十分におつりが来る。

 

 

法制度の改革も必要だ

 

精神科医療はマイナーな領域と見られることがまだ多い。そこで、人身の自由を奪われるという観点から、刑事事件で身柄を拘束される人数と、精神科の強制入院の人数を比べてみよう。

 

犯罪白書によると、2017年中に警察や検察などで逮捕されたのは11万8446人、うち勾留されたのは9万7357人だった。刑務所など刑事施設(少年院を除く)への新規入所は1万9336人、同年末時点で刑事施設にいる人数は5万3233人となっている。

 

一方、精神科の強制入院はどうか。厚労省の衛生行政報告例によると、2017年度の新規の措置入院は7017人、新規の医療保護入院は18万5654人で、合わせて19万人を超える。犯罪が減ってきた影響もあるが、年間に強制入院させられる新規患者数は、勾留者数の2倍近く、強制入院による在院患者数は、刑務所などに収監されている人数の3倍近い。少なくとも弁護士は、この状況にもっと目を向けるべきではないか。

 

しかも刑事事件の場合は、現行犯を除いて裁判所の令状がなければ逮捕されず、被疑者は弁護人依頼権を持つ。経済力がなければ、勾留中から国選弁護人を付けられる。審理は原則として公開の法廷で行われる。実刑になったときも刑期は決まっている。

 

一方、精神科の強制入院では、患者の味方になる人が付く制度がない。そのうえ医療保護入院の場合は公権力ではなく、病院管理者という私人の権限で行われる。その際の要件も「精神障害者であり、医療及び保護のため入院の必要があり、任意入院に同意できる状態にない」という極めてあいまいなものだ。人身の自由を奪われるのに、適正手続きが保障されておらず、憲法違反の疑いがある。

 

少なくとも本人が希望すれば、弁護士の付き添いを保障する制度が必要だろう。また強制入院の制度を残さざるをえないなら、自傷他害のおそれがない場合を含めて、公権力による手続きに一本化するべきだろう。

 

人権を守る手だてという意味では、障害者虐待防止法や高齢者虐待防止法の対象に医療機関が入っていない点も大きな課題である。精神科に限らず、医療機関での虐待は各地で発覚しており、早急に法改正を行うべきではないか。

 

 

ベッドを減らすことが肝心

 

厚労省は2004年、「精神保健医療福祉の改革ビジョン」を定め、入院中心から地域生活中心への転換を打ち出した。当時で約7万人とされる社会的入院の患者を10年間で解消するとした。ところが改革は進まず、やがて数値目標そのものをうやむやにしてしまった。

 

失敗の最大の原因は、ベッド数の削減を掲げず、早期退院を進めて入院期間が短くなれば、ベッドも減るだろうという甘い考えに立っていた点にある。

 

病院経営者は、空きベッドが増えるのを嫌がる。誰かが退院してベッドが空けば、次の患者を入れたがる。ホテルやマンションの経営者と似た感覚である。だから、入院期間が短くなっても回転率が高まるだけで、入院中心の医療体制はなかなか変わらない。

 

精神科病院をつぶせと言いたいのではない。ただ単にベッドを減らせと言っても、民間病院側が強硬に抵抗するのは必至で、改革はすぐに壁にぶつかるだろう。

 

しかし、このテーマは、軟着陸が可能である。たとえば、精神科病院のベッド数を半分にして、スタッフが残った病棟に移れば、スタッフの配置密度は2倍になる。それで診療報酬が2倍になれば、病院の収入は元と変わらない。実際には、退院した患者の多くが外来、デイケア、訪問診療、訪問看護などを利用するので、病棟閉鎖で浮いたスタッフの半分はそちらに振り向ければよい。したがって残った病棟のスタッフ密度は、現状の1.5倍程度で足りる。現在、入院患者がいちばん多いのは、入院患者数に対する看護職員の配置が15対1の体制の病棟なので、それを10対1の体制に変えればよく、現実性は十分にある。

 

従来のやり方を変えたがらない病院経営者は多いかもしれないが、ベッド削減の補助金、診療報酬上の加算などで強力に経済誘導すれば、変革は確実に進む。

 

精神科の医療機関が、現代の医療にふさわしく脱皮して、安心できる療養の場になることを願う。長い目で見ると、病院・病棟という形態も、いずれ変わっていくべきものだろう。

 

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